Bueno, de nuevo bienvenidos a este webinar. Gracias por estar aquí con nosotros hoy, que sé que tenemos todas unas agendas muy apretadas, ¿no? Y sobre todo vosotros que trabajáis en clínicas, hospitales. Bueno, me presento muy brevemente, soy Elena de Cataldo. El acento rarito que notáis es que soy italiana, ¿vale? Y soy la responsable del departamento médico en Anipura, en Portugal, en España y en Andorra. Hoy pues tenemos la suerte de poder contar con Fernando y vamos a tratar pues un tema muy interesante, ¿no? Que es el uso del TAC al final en el manejo precoz y en el diagnóstico, perdón, precoz y en el manejo de las enfermedades ortopédicas en nuestros pequeños animales. Gracias Fernando por estar aquí. Fernando, bueno, es veterinario diplomado europeo en cirugía. Tiene una vasta experiencia en el ámbito quirúrgico, tanto en España como en Reino Unido en Irlanda y bueno, tenemos la suerte de poder contar con él desde el 2022, si no me equivoco, Fernando, en Bahía de Málaga, Anipura-Bahía de Málaga, que es uno de nuestros centros de referencias en Anipura más importantes, ¿no? Que tenemos en España. Así que, pues bueno, muchas gracias Fernando por estar aquí con nosotros y aprovecho para dar las gracias también a Marta Ballesteros, que es la compañera, que nos acompañará hoy, la compañera de Ilze. Justo después de la charla de Fernando, contaremos con una interesantísima charla de Marta sobre el uso de ácidos grasos omega-3 en el manejo de la osteoartrosis. Así que bueno, pues vamos a complementar la información que nos facilitará Fernando con la experiencia nutricional que tiene Marta y toda la información que nos proporcionará ella. Bueno, pues ¿qué más puedo decir? Tenéis aquí, ya he visto que algunos de vosotros han estado escribiendo en el box de la chat, entonces si queréis podéis ir escribiendo las dudas que tengáis y las preguntas para que luego al final de la sesión podamos revisarlas junto con Fernando, ¿vale? Y nada más, pues daros las gracias a todos. Espero que este webinar os resulte muy interesante y de nuevo muchas gracias a Ilze por colaborar con nosotros en esta iniciativa y te dejo la palabra Fernando cuando quieras. Muchas gracias por la presentación y nada, gracias a los asistentes por haber apuntado al webinar. Básicamente de lo que vamos a hablar en la charla de hoy es de la utilidad que tiene para nosotros desde el punto de vista quirúrgico, porque todas las patologías de las que vamos a hablar tienen en mayor o en menor medida un tipo de tratamiento quirúrgico y lo que vamos a enfocar en la charla es la utilidad que tiene el TAC como herramienta diagnóstica y no solo como herramienta diagnóstica sino también en muchas ocasiones como herramienta que nos ayuda a planificar correctamente un tipo de intervención quirúrgica, ¿vale? Yo no voy a entrar en muchos detalles con lo que respecta a las técnicas quirúrgicas básicamente porque no tenemos tiempo, pero si alguno de los oyentes en un momento determinado cuando termine la charla quiere hacer una pregunta más específica sobre una técnica quirúrgica, perdón, que os sintáis libres de hacerlo. Obviamente antes de comenzar pues quiero agradecer tanto a Eric como a Florencia que son los que los que empezaron a lanzar la campaña de Ortopedia promocionada por Alicura, por el grupo en toda Europa y ya se han dado charlas en otro idioma y demás. Obviamente también a Ana López que es la Practice Manager actual de nuestro centro que se han cargado de promover, de apoyarnos con respecto a esta iniciativa de la charla y por supuesto a Carlos que anteriormente era el Practice Manager de este centro y que ahora es un compañero muy apreciado en la labor clínica diaria, ¿vale? Entonces antes de comenzar a entrar en detalles para qué vamos a nosotros a utilizar el TAC lo importante es que sepamos claramente que es un TAC, probablemente la mayoría de vosotros ya lo sabéis. Así a modo de resumen esta es una fotografía del TAC que nosotros tenemos aquí en el centro que es un TAC de 32 cortes. El TAC sabéis que es una herramienta diagnóstica que utiliza tecnología de rayos X, es decir básicamente la máquina consiste en esa especie de dono, tu estructura circular que tiene por un lado un tubo de rayos X y en el lado opuesto va a haber una serie de detectores. Entonces lo que delimita un poco que es una de las preguntas que nos hacen muchos compañeros, oye ¿cuántos cortes tiene tu TAC? Cuando nosotros hablamos de cortes estamos hablando del número de detectores de esos rayos X que va a disparar el tubo. Obviamente cuanto mayor número de detectores tenga el TAC, más rapidez vamos a tener a la hora de realizar el estudio en concreto. Entonces este tubo que se llama Gantry va girando y el paciente que se coloca en esa mesa motorizada pues va avanzando por el interior de ese tubo de modo que conforme va girando ese Gantry se van disparando rayos X, se va recogiendo las imágenes por los detectores y nos va permitiendo almacenar todas esas imágenes en un ordenador y ese ordenador las va a almacenar de dos maneras, por un lado de forma independiente y después de forma grupal. Como esas radiografías se van a coger en los tres planos diferentes, plano X, el plano Y y el plano Z nos va a permitir además hacer una reconstrucción tridimensional, algo de lo que vamos a hablar al final de la charla. Entonces muchos compañeros nos preguntan además oye ¿qué TAC me voy a comprar si quería invertir en un TAC? Es decir a día de hoy obviamente el precio de un TAC va a determinarse primero por la calidad o la marca del proveedor, por otro lado de la capacidad de resolución espacial que tiene ese TAC y por otro lado también con el número de cortes, el número de detectores que tiene ese Gantry. Obviamente nosotros por ejemplo la ventaja que tenemos con este TAC que he enseñado que es de 32 cortes que es un TAC muy rápido. ¿Eso qué quiere decir? Que para hacer las pruebas diagnósticas que nosotros necesitamos y ya no solamente hablando de patología ortopédica sino por ejemplo para hacer un TAC de tora nos permite hacerlo de forma muy rápida. ¿Eso qué ventaja tiene? Pues que por ejemplo podemos hacer los procedimientos diagnósticos bajo sedación ¿vale? Se puede utilizar una sedación estándar o incluso si queréis podéis probar este nuevo producto que creo que ya uno de los compañeros del grupo Anicura, un especialista en anestesia, ha dado charlas con respecto a la utilidad de este producto que es un combinado de medetomidina con batinoxán y la principal ventaja es que nos permite hacer procedimientos diagnósticos cortos que no son dolorosos en aproximadamente unos 15 o unos 30 minutos que es lo que tardamos nosotros en hacer un TAC ¿vale? Entonces eso es básicamente cómo funciona la tecnología de un TAC. Obviamente cuando nosotros nos ponemos a indagar oye cuáles son el grosor de esas rebanadas lo he llamado rebanada y no cortes es decir el grosor de la rebanada es decir el espesor del tejido que nosotros vamos a ir escaneando con el TAC. Cuando nosotros ponemos un grosor de rebanada más pequeño vamos a aumentar la resolución porque vamos a ir adquiriendo más imágenes pero el estudio va a tardar mucho más tiempo. Entonces esto qué significación tiene que si nosotros tenemos un TAC de un mayor número de cortes como el que tenemos nosotros aquí que es de 32 pues nosotros podemos poner un espesor de esa rebanada más pequeño nos va a mejorar la calidad de la imagen pero no va a tardar tanto. Si nosotros quisiéramos hacer eso con un TAC de menos cortes es decir con un menor número de detectores se puede hacer también ese mismo estudio con unas rebanadas más finas el problema que nosotros tendríamos es que el estudio tardaría muchísimo más la máquina se puede calentar etcétera etcétera ¿vale? Obviamente el TAC es una herramienta diagnóstica que es muy fiable tiene muchas ventajas comparado por ejemplo con una radiografía una de las ventajas principales aparte de esa reconstrucción tridimensional de la que hablaba el hecho de que nosotros podemos evitar la superposición de estructuras ósea algo que nos vamos a encontrar con la radiografía pero no es una herramienta 100% fiable es decir tiene sus limitaciones por ejemplo para valorar el cartílago articular que vamos a hablar mucho a lo largo de la charla nosotros no podemos apreciar eso haciendo un TAC entonces eso es cuando nosotros sospechamos de patologías articulares vamos a tener que combinar en muchos casos el TAC con otras herramientas diagnósticas vamos a ver imágenes de artrografías cuando metemos contrastes las articulaciones vamos a ver incluso imágenes de artroscopia la artroscopia yo como siempre le digo a los clientes tiene en la mayoría de los casos muchísimo más valor diagnóstico que terapéutico ¿vale? Obviamente está muy bien tener un TAC pero eso no exime que tengamos que hacer una buena examen ortopédico y neurológico del paciente porque nosotros lo ideal no es hacer un TAC del perro completamente lo ideal es hacer un TAC de la parte donde tú sospechas que existe patología ¿vale? Esto es un poco a modo de resumen de las distintas patologías que vamos a hablar y si empezamos con la primera de ellas que es la osteocondrosis o osteocondritis que como sabéis es una patología del desarrollo en la cual se va a producir una anomalía en la osificación del hueso endocondral y en este caso afectando al cartílago articular cuando este déficit en la osificación genera una necrosis se produce lo que llamamos un flap particular que es un trozo de cartílago que ha perdido la vascularización por incidencia sabemos que la osteocondrosis se produce con mayor frecuencia primero en el después en el codo después en el tarso y después en la rodilla y el pronóstico de la enfermedad dependerá un poquito de la localización anatómica sabemos que principalmente los perros porque esto rara vez se va a dar en los gatos pero los perros afectados por esta patología suelen ser perros de raza grande o gigante y suelen ser perros que en la mayoría de los casos van a presentarse a consulta cuando son todavía jovencitos cuatro cinco seis ocho hasta nueve meses de edad vale obviamente tenemos la posibilidad de que un paciente no haya desarrollado sintomatología en las edades tempranas y se te presenta a consulta luego cuando es adulto por una enfermedad degenerativa articular secundaria de acuerdo una cosa importante con la osteocondrosis independientemente de que solamente una extremidad esté afectada clínicamente existe un alto porcentaje de osteocondrosis bilateral de hecho cuando nosotros estamos planteando hacer todos estos estudios de imagen es importante no ignorar la extremidad contralateral si nosotros no centramos por localizaciones anatómicas la osteocondrosis más frecuente como decía aparece en el hombro y la localización más frecuente para encontrar ese flap articular o ese déficit en el cartílago articular lo solemos encontrar en la parte de atrás en la parte caudal tanto caudo medial o caudo central de la cabeza del hombre de acuerdo qué es lo que sucede cuando nosotros tenemos que valorar radiográficamente una osteocondrosis podemos tener distintos tipos de presentaciones es decir vemos a un perrito de una raza gigante por ejemplo un do argentino que viene con cojera hacemos nuestro examen ortopédico sabemos que la cojera está localizada en el hombro hacemos nuestras radiografías correspondientes y podemos ver un déficit en el hueso subcontral es decir podemos ver como si se le hubiese dado un bocado en esa zona que es lo que veis la fotografía de la izquierda pero obviamente este tipo de situación siempre no nos la vamos a encontrar la radiografía de la izquierda son diagnósticas de una osteocondrosis de hombro sin embargo la radiografía del centro por ejemplo esos cambios que se ven a nivel del hueso subcontral son mucho más sutiles como decía tanto el tag como la radiografía no podemos valorar el cartílago es decir nosotros no estamos viendo el cartílago los cambios que se producen en la radiografía central son muy sutiles lo que si estamos viendo por ejemplo en una zona mineralizada que no debería estar ahí si nos vamos sin embargo a la radiografía de la derecha esos cambios son prácticamente imperceptibles entonces ahí es cuando el tag nos va a proporcionar una superioridad con respecto a la radiografía porque porque vamos a ser capaces de valorar muchísimo mejor si existe realmente lesiones en el hueso subcontral e incluso podemos medir que es lo que veis en la fotografía de la derecha cuáles son las dimensiones de ese defecto y porque es interesante para esta patología medir las dimensiones del defecto pues porque aparte del tratamiento clásico el tratamiento clásico de la perdón el tratamiento clásico de la de la osteocondrosis sería quitar el cartílago que está dañado y hacer un curetaje e intentar hacer que el hueso subcontral sangre para se cree para que se cree un fibro cartílago un tejido de cicatrización que cura el defecto si nosotros nos queremos aventurar a poner una especie de sustitutivo del cartílago nosotros tenemos que medir bien ese defecto para pedirlo en concreto y rellenar ese defecto con garantías es la principal ventaja que tiene medirlo vale otra de las ventajas que nosotros tenemos con el tag para la patología del hombro es que en ocasiones si nosotros no tenemos un defecto en el hueso subcontral claro pero tenemos una sospecha muy alta de que exista una osteocondrosis podemos inyectar cartílago cartílago en contraste perdón podemos hacer una artrografía al meter el contraste no puede detectar como vemos en estas imágenes de aquí podemos detectar por ejemplo aplanamientos o cambios en la morfología normal de la superficie del cartílago articular nosotros no vamos a ver el cartílago articular pero nosotros sí vamos a poder intuir que la morfología es algo anormal lo que te puede estar ayudando junto con tu examen ortopédico la historia clínica y demás de que ese paciente puede tener una osteocondrosis de forma adicional como veis la misma imagen cuando nosotros metemos el contraste dentro de la articulación a veces incluso vamos a ser capaces de ver zonas mineralizadas en ese caso en el tendón de inserción del bicebraquial zonas mineralizadas es decir lo que estamos viendo en esa imagen es que el contraste se ha difundido pero en esa parte en concreto no se está difundiendo el contraste porque hay algo anormal de cara a tomar decisiones de cara por ejemplo a hacer el tratamiento estándar que es lo que estamos viendo aquí con una artroscopia de hombro pues a lo mejor nos puede interesar después de haber quitado ese fla particular y desde haber hecho la desbridación que es lo que estamos viendo en el vídeo de la derecha pues a lo mejor nos interesa irnos a la zona del bicebraquial e inspeccionarla correctamente para asegurarnos de que no hay nada anormal o que no tenemos que hacer algún tipo de tratamiento adicional si nosotros nos vamos a otro tipo de localización para la osteocondrosis de los perros la segunda localización más frecuente en este caso es en la parte medial del cóndilo del húmero la incidencia de la presentación de osteocondrosis en el codo es baja es mucho más baja que la del hombro pero no es cero ¿vale? ¿qué es lo que sucede? que nosotros por ejemplo si hacemos unas radiografías de un perro que tiene una difusión articular que tiene una cojera que la identificamos que la cojera está asociada a un problema en el codo y le hacemos una radiografía si vemos un defecto ¿vale? como el que vemos aquí en esta imagen nosotros no podemos predecir con exactitud basándonos en esas radiografías que este paciente no tiene realmente una osteocondrosis o que este paciente no ha desarrollado lo que llamamos una lesión del beso la lesión del beso aunque vamos a hablar de ello un poquito más adelante se produce cuando el paciente tiene una enfermedad del proceso cronoides medial y por el roce si queremos llamarlo de esa manera de ese proceso cronoides medial con la superficie articular del cóndilo del húmero se va a producir un defecto en el cartílago y una exposición del hueso subcondral decir que radiográficamente muchas veces tú no eres capaz de distinguir las dos entidades ¿vale? por probabilidad siempre es más probable que un paciente tenga una enfermedad del proceso cronoides porque es mucho más frecuente que la osteocondrosis del codo y que tenga de forma secundaria una lesión del beso otro problema añadido que tenemos con las radiografías es que las radiografías por sí tú no eres capaz de distinguir con claridad que un paciente tiene una enfermedad del proceso cronoides diagnóstico generalmente lo solemos hacer de forma intuitiva porque vemos osteofitosis vemos nos cuadra con la sintomatología clínica pero no vamos a ser capaces realmente por radiografías de decir este paciente tiene una enfermedad del proceso cronoides medial y adicionalmente tiene una lesión del beso cuando nosotros hacemos un tag obviamente si vamos a mejorar esa precisión vamos a ver de toda forma la enfermedad del proceso cronoides medial de forma independiente pero con un tag si vamos a ser capaces de valorar con mucha más fiabilidad ese proceso cronoides. Otro tipo de osteocondrosis no la podemos encontrar en el tarso y en este caso cuando aparece en el tarso la localización más frecuente son las porciones mediales del talo del astrágalo de la troglia del talo del astrágalo que es lo que veis ahí rodeado con un círculo rojo y de forma menos frecuente pero que a veces puede aparecer no lo vamos a encontrar en las porciones laterales de esa troglia del talo astrágalo. ¿Qué es lo que sucede con el tarso? Pues el tarso como podéis imaginar seguros que habéis hecho radiografías de tarso por cualquier otro tipo de patología tenemos una superposición muy grande de estructuras óseas por lo tanto a la hora de diagnosticar una osteocondrosis del tarso va a ser extremadamente complicado y esa es principalmente la ventaja que tiene para nosotros hacer un TAC es decir si nosotros vemos un paciente con una cojera del tarso que sospechamos que puede tener una una OCD mucho mejor hacer un TAC porque nos va a evitar esa superposición de hueso. De forma adicional y es lo que aunque entraron en este estudio cuando tú haces un TAC de tarso de un paciente con una osteocondrosis no sólo vas a ser capaz de determinar exactamente la localización exacta es decir en este estudio en lo que veía en la imagen de la izquierda clasificaron las lesiones en lesiones proximales que estaban en la parte más alta lesiones dorsales o lesiones más distales sino que en muchos de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad notaron que no solamente había una lesión en el cartílago articular en la zona del talo de las trágalos sino que muchos pacientes encontraron incluso dos lesiones y el hecho de encontrar dos lesiones es porque utilizaron un TAC preoperatorio cuando tú comparas la eficacia la sensibilidad del TAC con las radiografías para diagnosticar esta enfermedad en prácticamente la totalidad de los casos esa segunda lesión que se detectaba con el TAC se perdía con las radiografías. Con respecto a la osteocondrosis de la rodilla del mismo modo se puede producir en pacientes jóvenes se da con más frecuencia en la parte lateral del cóndilo del fémur y con menos frecuencia se da en la parte medial y pasa un poco como hablábamos con la osteocondrosis del hombro es decir hay ocasiones en las cuales tú vas a ser capaz de detectar el defecto que es lo que vemos con esta radiografía de la imagen de la izquierda intuyes el defecto ves ahí como una especie de sombreado te cuadra con la historia clínica del paciente sin embargo si nos vamos a la radiografía de la imagen central aquí no se aprecia ese sombreado aquí no se aprecia ningún defecto en el hueso subcondral se ve solamente una zona intraarticular que está mineralizada y si nos vamos a la radiografía ortogonal pues obviamente no se ve nada aparte de una ligera expusión articular obviamente en estos casos pues si merece la pena siempre y cuando el cliente lo acepte realizar el TAC ¿vale? porque como os decía vamos a aumentar la precisión de vamos a aumentar nuestra fiabilidad diagnóstica y aparte nos va a permitir valorar claramente la extensión del problema ¿vale? y esto simplemente lo que estáis viendo son imágenes de artroscopia la artroscopia como os decía en este caso en concreto que esto es una osteocondrosis de rodilla pues tiene un valor diagnóstico importante ¿vale? porque el tratamiento como veis en la imagen de la derecha el tratamiento generalmente se debe hacer si te sales del tratamiento convencional que se podría hacer puramente por artroscopia que sería la desbridación de toda esa zona y el curetaje para hacer que el hueso subcondral sane pero en estos casos en concreto o en este caso en concreto aparte de hacer la artroscopia de la rodilla pues se optó por hacer un abordaje quirúrgico abierto ¿para qué? para hacer un implante de cartílago y rellenar un poco el defecto que se veía ahí en la superficie articular ¿vale? entonces un poco lo que os decía al principio que la artroscopia aunque en muchas patologías tiene un valor terapéutico yo por lo menos personalmente considero que la artroscopia tiene un alto valor diagnóstico y tiene muchísimo más valor diagnóstico que terapéutico en la mayoría de las patologías. Si ya saltamos a la displasia de codo ¿vale? la displasia de codo sabéis que está formada por cuatro patologías diferentes una de ellas ya la hemos visto que sería la osteocondrosis en este caso del codo las otras patologías que tenemos sería la no unión del proceso anconio, la incongruencia articular y la enfermedad del proceso cronoides medial. Si nosotros nos vamos a la no unión del proceso anconio que sabéis que se da con frecuencia en perros grandes, en perros de raza gigante, quizás esta es la única patología en concreto mediante la cual utilizamos radiografías y podemos tener un diagnóstico definitivo que es lo que estamos viendo en estas dos imágenes. Obviamente aquí tenemos un esto es un bollero de verna de seis meses sabemos que el proceso anconio aproximadamente a los tres meses y medio cuatro meses de edad ya tiene que estar cerrado hemos hecho esas radiografías medio laterales en flexión y vemos que de forma bilateral este perro tiene una no unión del proceso anconio ¿de acuerdo? Tiene también su osteofitosis secundaria signos radiográficos de enfermedad degenerativa articular. Entonces si nosotros vemos un paciente en consulta que tiene esta patología os podéis preguntar qué necesidad tiene de hacer un TAC en estos casos si ya el diagnóstico lo tiene bastante claro. La necesidad principalmente viene por el hecho de que se ha demostrado y esto es lo que por ejemplo lo describen en este estudio que perros que tienen esa no unión del proceso anconio pueden además tener otro de los componentes de la displasia de codos y lo más frecuente que se suele ver es una enfermedad del proceso coronoides ¿de acuerdo? El proceso coronoides medial. En este artículo en concreto encontraron que hasta el 16% de los animales que diagnosticaban con esa anupa además tenían una enfermedad del proceso coronoides y en este artículo en concreto si os fijáis aquí en los valores de la tabla que es todo lo que está subrayado prácticamente todos los pacientes menos uno tenían esa enfermedad de esa no unión del proceso anconio pero de forma adicional tenían además una enfermedad del proceso coronoides medial ¿vale? Entonces si me preguntáis si yo veo un paciente en consulta que se le ha diagnosticado una anupa que eso está muy claro lo primero que hay que comentarle al cliente es te recomiendo hacer un TAC porque puede ser que tu animal que tu perrito pues además tenga otra patología y obviamente de cara a tratar esa patología pues no es lo mismo que yo me vaya a reparar o a quitar ese fragmento esa anupa y me olvide del perro y que me esté comiendo por decirlo de alguna manera una enfermedad en el proceso coronoides medial ¿vale? porque además la enfermedad del proceso coronoides medial probablemente sea la que se da con más frecuencia ¿vale? de todos esos componentes de la displasia de codos ya os decía antes que en muchas ocasiones además nos vamos a encontrar esa enfermedad del proceso coronoides y además nos vamos a encontrar una lesión en la parte medial del cóndulo meral una lesión que radiográficamente va a simular la apariencia de una OCD ¿vale? ¿qué es lo que sucede? que a día de hoy ya no se le llama fragmentación del proceso coronoides medial se le llama enfermedad del proceso coronoides medial porque no siempre nos vamos a encontrar nosotros una fragmentación como tal ¿vale? entonces como muchas veces no nos vamos a encontrar esa fragmentación como tal incluso si hacemos y utilizamos un tag hay veces que con el tag no vamos a ser capaces a no ser que tenga cierta experiencia a la hora de interpretarlo ya no solo estamos hablando de gente que tenga experiencia haciendo ortopedias sino que muchos radiólogos por ejemplo si tú le envían las imágenes a interpretación no te van a describir anomalías significativas en el proceso coronoides medial esto lo que te quiere decir es que a pesar de que utilicemos el tag si tú tienes una alta sospecha de que ese animal tiene una enfermedad del proceso coronoides medial puede ser que después de hacerle un tag te tengas que plantear hacer una artroscopia simplemente para poner un ejemplo de esto que os estoy intentando explicar aquí tenemos radiografías ¿vale? de un paciente que se ha diagnosticado un paciente este un canecorso de seis meses que vino por aquí me parece que hace un par de meses a operarse entonces esto es un paciente que tiene hechas esas radiografías medio laterales del codo nosotros obviamente vemos signos osteoartríticos vemos osteocitosis en la parte craneal de la cabeza del radio vemos esclerosis subchondral y en este caso le hemos hecho un tag de ambos codos porque sabemos de la bilateralidad de esta enfermedad y de la otra que estamos hablando entonces como veis en la imagen del tag de la izquierda vemos claramente una fragmentación del proceso coronoides que esto que he puesto aquí sin embargo si nos vamos a la imagen de la derecha ahí no se ve una fragmentación como tal es decir los cambios radiográficos que se ven en este tag son mucho más sutiles si ahora nosotros nos vamos a la a los vídeos de la artroscopia podréis ver por ejemplo en el vídeo de la izquierda y en el vídeo del centro veis claramente ese fragmento que se está quitando por artroscopia sin embargo si nos vamos al vídeo de la derecha lo que estamos viendo ahí es una eburnación completa de todo lo que sería el cartílago articular a nivel del ápice a nivel del ápice de ese proceso coronoides medial y de forma adicional además si os fijáis en la parte superior de la imagen que es la parte medial del cóndilo del húmero vemos esa lesión del beso que os estaba hablando antes que es una lesión que radiográficamente te va a dar la sensación que puede ser una osteocondrosis. Lo que os quiero mostrar con estos vídeos es que muchas veces cuando nosotros hacemos tag de perros que tienen esa enfermedad del proceso coronoides no vamos a ver una fisura como tal pero a lo mejor si vemos una forma anormal que no termina en punta si vemos que la densidad ósea es diferente y si eso además nos cuadra con nuestra sintomatología que tengáis en cuenta que existen altas sospechas de que haya enfermedad del proceso coronoides y que esas sospechas la única forma de confirmarlo es realizando esta artroscopia. Otro de los componentes de la displasia de codo sería la incongruencia articular. ¿Cuál es el principal inconveniente que nosotros tenemos con la incongruencia articular? La incongruencia articular al final por definición es un salto es una anomalía que va a haber entre las superficies articulares de los tres huesos que forman el codo que en este caso es el radio el cúbito y el húmero. Entonces uno de los problemas que tenemos de cara a diagnosticar la incongruencia articular es que con todas las pruebas que nosotros tenemos pruebas de imagen nuestra capacidad de percibir si existe ese salto no existe ese salto depende de si el salto es muy marcado no muy marcado. Entonces para que os hagáis una idea vale simplemente en este estudio intentaron mirar de forma radiográfica esto es un estudio en el cual se hicieron radiografía a perros y se dieron a cuatro especialistas en diagnóstico por imagen las radiografías para que la interpretasen y básicamente lo que se vio es que dependiendo de la persona que interpretaba la imagen y dependiendo del salto dependiendo del escalón se podía diagnosticar de forma adecuada o no si existía o no existía un salto. Entonces qué es lo que sucede que si el salto es muy marcado estamos hablando de saltos de tres milímetros cuatro milímetros obviamente vamos a ser capaces de percibirlo pero si el salto es más sutil un milímetro y medio dos milímetros hay veces que no vamos a ser capaces de detectar si existe o no existe esa incongruencia articular. De cara a intentar mejorar nuestra fiabilidad para detectar esos saltos vale lo que sí se ha demostrado con este estudio en concreto es que si tú haces una reconstrucción tridimensional de los huesos vale tú aumentas tu capacidad de cara a percibir si existe o no existe un salto vale entonces como os decía la ventaja que tiene el TAC es que nos permite hacer esa reconstrucción tridimensional y en este caso por ejemplo en este estudio pues vieron que eran capaces de detectar saltos de uno o dos milímetros es decir mucho mejor en comparación con la radiografía y que si el salto obviamente era de más de dos milímetros prácticamente la fiabilidad de la prueba es decir todas las personas que interpretaban las imágenes te daban un 100% de fiabilidad vale sin embargo de nuevo esto no es esto no es inventar la rueda esto no es que tú hagas un TAC en un perro que tú sospeches una incongruencia articular y que definitivamente vaya a ser capaz de dar las respuestas entre otras cosas también porque muchas veces es decir la la la el significado la importancia que tiene para nosotros detectar una incongruencia articular es saber si además de lo que ya estamos haciendo antes es decir esa artroscopia que habéis visto de codo esa limpieza del cartílago articular si además nosotros tenemos que hacer algo para intentar compensar ese salto que hay entre los huesos entonces la importancia que tiene todo esto que os estoy explicando es por un lado que la mejor herramienta diagnóstica para detectar si existe o no existe un salto es primero por un lado ese TAC tridimensional y por otro lado combinarlo con una artroscopia igual que hemos visto para la enfermedad del proceso coronoides es decir si tú tienes un perro que ha notado un salto haciendo un TAC o que tiene sospecha de que existe ese salto muy probablemente ese salto entre los huesos esté condicionando el desarrollo de otra de las patologías que hemos visto de la displasia de codo entre ellas por ejemplo la nupa es decir cuando se produce la nupa se suele producir porque hay una incongruencia entre el húmero y el cúbito cuando se produce una enfermedad del proceso coronoides medial una de las teorías es que puede existir un salto entre el radio y el cúbito entonces en función de cuando tú diagnosticas ese problema si tú has detectado además durante esas pruebas diagnósticas que existe un salto y ese animal potencialmente tiene margen de crecimiento tú a lo mejor te tienes que plantear hacer algún tipo de osteotomía correctora pero lo que sí tienes que tener en cuenta es que muchas veces la incongruencia articular nosotros no la vamos a o en el momento en el que no acude el perro a la consulta no vamos a ser capaz de detectarla eso no quiere decir que anteriormente no existiera porque al final los huesos van creciendo pero eso es el significado que tiene todo esto que yo estoy explicando vale otra enfermedad que pocas veces no la vamos a encontrar en perritos jóvenes sino más en perrito adultos es una fisura o una osificación incompleta del cóndilo de lúmero como digo principalmente esto suele pasar en en perritos de razas español que suelen ser perros de raza adulta sin embargo lo interesante y por eso lo he querido poner aquí es que estas fisuras en el cóndilo de lúmero potencialmente también no las podemos encontrar en animales en crecimiento como serían los bulldog y de hecho se cree que es una de las causas por las cuales pueden desarrollar fracturas no traumáticas en el cóndilo de lúmero aquí básicamente estáis viendo la fiabilidad que tienen las el tac en comparación con las radiografías para detectar esas fisuras que es lo que estamos viendo aquí vale y como digo recientemente en este artículo pues lo que han podido determinar es que es un artículo que cogieron tanto español como bulldog franceses diagnosticados con fracturas no traumáticas del codo y vieron que hay un porcentaje muy alto de bulldog franceses que se diagnostican con estas fisuras es decir que si llega consulta un bulldog francés con una fractura de codo que aparentemente no ha tenido ningún trauma sospechar que puede tener esta fisura y sería un motivo para plantear un tac vale me quedan ya pocos minutos voy a intentar acelerar un poco vale con respecto a lo que son las otras patologías y el término de la charla que serían las deformidades angulares vale sabéis que las deformidades angulares la mayoría de los casos se producen se producen con más frecuencia en el antebrazo pero una de los motivos principales puede ser un cierre prematuro de las líneas de crecimiento vale principal problema que nosotros tenemos a la hora de tener que tratar deformidades angulares que clínicamente son relevantes es que las técnicas tradicionales para determinar o para realizar nuestra planificación preoperatoria se basa en la determinación de la cora que es para que me entendáis determinar exactamente en qué plano en concreto se produce la desviación del hueso esto cuando nosotros lo realizamos con radiografía que son pruebas bidimensionales estamos perdiendo la valoración de lo que se llama la rotación vale entonces y que podemos valorar de forma mucho más adecuada ese componente rotacional de la deformidad angular de modo que mejoramos nuestra capacidad de hacer una planificación preoperatoria adecuada y eso lo vemos mucho también por las losaciones de rótula de hecho la losación de rótula la podemos considerar una deformidad angular entonces cuando yo no voy a entrar mucho en detalle con lo que son las losaciones de rótula pero cuando son los acciones de rótula de alto grado en las cuales nosotros tenemos un componente rotacional importante o de desviación no solo en la tibia sino también en el fémur nosotros mejoramos muchísimo nuestra precisión de cara a la planificación preoperatoria haciendo un tag básicamente en este estudio mejoraron muchísimo sus resultados tuvieron hasta un 96% de tasas de éxito no solo sin complicaciones posoperatorias sino midiendo haciendo tag posoperatorio para ver la fiabilidad con la cual habían corregido esa deformidad y eso es un poco lo que lo que veis aquí estas son imágenes de un perrito diagnosticado con una losación bilateral de grado 4 de rótula vale y en el cual sabemos que hay un componente rotacional importante no solo en la tibia sino también en el fémur el realizar este tag nos ayuda a nosotros a una mejor planificación preoperatoria vale a día de hoy ya esto es lo último con esto voy a terminar cosas que nos puede ayudar también el tag que es en la realización de modelaje 3d sabéis que con las imágenes del tag nosotros podemos enviarlas y a una impresora 3d y esa impresora 3d pues nos puede crear moldes esos moldes los podemos utilizar pues por ejemplo para realizar una mejor planificación preoperatoria en lo que estáis viendo ahí un perrito con una deformidad angular se hace este molde a escala ese molde nos ayuda a determinar exactamente dónde tenemos que cortar el hueso para corregir la deformidad y nos ayuda incluso a hacer el premoldeado de los implantes lo que hacemos es acortamos el tiempo quirúrgico y mejoramos nuestra fiabilidad intraoperatoria estos moldes o esta impresión 3d incluso se puede hacer para la creación de guías esto es una publicación en la cual ellos hacen una guía específica en base a la deformidad angular que tiene el paciente la guía tú la puedes esterilizar la puede utilizar de forma intraoperatoria de modo que tú la colocas en el hueso tú sabes exactamente por dónde tienes que cortar el hueso para corregir esa deformidad angular y a día de hoy incluso si los clientes se pueden permitir con este modelaje 3d se pueden hacer la se puede hacer la impresión de implante a medida que eso es un poco el futuro donde va todo esto vale así que en resumen lo que yo os quería decir durante la charla de hoy que obviamente el tag es una herramienta diagnóstica que nos facilita mucho el trabajo que nos ayuda que tiene obviamente sus limitaciones y esas limitaciones nosotros tenemos que ser conscientes de las mismas decirnos el tag no es una herramienta diagnóstica que sustituye a la radiografía yo como lo veo una herramienta superior a la radiografía en muchos aspectos pero que tiene que ser complementaria al igual que tiene que ser complementaria con otra herramienta diagnóstica nos facilita la planificación preoperatoria y de cara al futuro incluso nos permite por la creación de estos modelos 3d tanto para ayudarnos a acortar los tiempos quirúrgicos incluso para la creación de implantes hechos a medida y esto es lo que yo tenía que comentar muchas gracias fernando dejamos la palabra a marta y mientras tanto si tenéis alguna duda o sugerencias recuerdo que hay el box del chat vale para revisar luego cualquier duda que tengáis al final de la sesión gracias fernando pues creo que ya podéis ver mi pantalla verdad muchas gracias muy buenas tardes y muchas gracias a todos por la asistencia a este webinar esta tarde y sobre todo muchas gracias a ni cura por invitar a gills a participar como patrocinador de estas sesiones y nada yo antes de que empecéis a bombardear a fernando con las vuestras preguntas voy a hablaros un poquito de cuál es el rol de la nutrición en el manejo de una enfermedad bastante prevalente en nuestras clínicas que es la enfermedad degenerativa articular en este sentido tengo que decir que me perdonéis si hablo de artrosis porque estoy muy acostumbrada a hablar de atroces y bueno teniendo aquí a fernando quiero utilizar un término correcto entonces vamos a hablar de enfermedad articular pero disculparme si utilizo otro otro término bueno lo primero que quiero comentaros es que evidentemente la nutrición es solamente una parte de este manejo multimodal que nosotros vamos a hacer de estos pacientes con lo cual bueno es importante que esté dentro de vuestro manejo pero solamente una parte pequeña pero puede tener un rol muy importante y es lo que vengo a comentaros aquí cuáles son los objetivos del manejo nutricional de esta patología pues como veis van a ser estos que veis ahí primero obviamente nutrir al animal es decir proporcionar nutrientes adecuados en la cantidad adecuada para mantener la salud global de ese paciente y también ayudar a que alcance o que mantenga un peso saludable es decir implementar una pérdida de peso en caso de que fuese necesario y ahora vamos a hablar un poquito más a continuación. Los otros dos puntos sí que van más dirigidos concretamente a la salud articular el primero es apoyar con la nutrición el mantenimiento del cartílago sano o intentar que la degeneración de ese cartílago sea lo más lenta posible y también por otra parte ayudar al manejo médico de esta patología ayudando a reducir el dolor y la inflamación cuando esté cuando esté presente. Solamente dos palabras en cuanto a la pérdida de peso porque no nos cansaremos de insistir en la importancia que tiene que todos nuestros pacientes tengan un peso adecuado por salud global en general que no es el objetivo de esta de esta charla pero sobre todo por la importancia que tiene ese sobrepeso y ese mayor presión sobre unas articulaciones que ya están degeneradas a la hora de manifestaciones de los signos clínicos y es muy interesante porque hay estudios publicados sobre la importancia de la pérdida de peso en estos pacientes que demuestran que tan solo un 6% de pérdida de peso en animales que tienen enfermedad degenerativa articular y sobrepeso ya ayuda a mejorar la movilidad sin ninguna otra intervención con lo cual imaginaros el impacto que esto puede tener en el animal y apuntar solamente lo importante que es controlar la cantidad de alimento a lo largo de toda la vida del paciente y por supuesto la importancia del ejercicio siempre ajustado a las capacidades de ese paciente que ahora mismo tiene una movilidad reducida o que puede estar manifestando dolor. La otra parte aparte de reducir el peso y es de lo que vamos a hablar en los siguientes minutos es la importancia de las dietas enriquecidas en ácidos grasos omega-3 y cómo funcionan estas, es decir, cuál es el papel de los ácidos grasos omega-3 en el manejo de esta patología y es un papel doble por una parte ayudar a controlar el dolor y la inflamación y por otra parte tienen un impacto reduciendo la expresión y la actividad de las una de las principales enzimas proteolíticas que degradan el cartilago articular que son las agrecanas, entonces tiene esa doble vía de acción los ácidos grasos omega-3. Yo os pongo aquí este icono del pescado porque una gran fuente de ácidos grasos omega-3 y la que se utiliza en la mayoría de estas dietas es la suplementación con aceite de pescado entonces que no se extrañe que al abrir estos alimentos, el envase, el propietario o vosotros mismos notéis un olor a pescado, es normal que esté el alimento estropeado. Bueno, tenemos la suerte de disponer en este ámbito, en esta área de numerosas revisiones sistemáticas y una de ellas son las revisiones sistemáticas y los metanálisis que se han hecho sobre la eficacia de las dietas enriquecidas en ácidos grasos omega-3 o de los nutracéuticos conteniendo ácidos grasos omega-3, entonces si estáis interesados en el tema es muy interesante leer esta revisión sistemática porque además hace referencia a todos los estudios que se incluyen y como veis ahí concluyen que existe un evidente efecto analgésico de las dietas enriquecidas en ácidos grasos omega-3. Bueno, ¿qué evidencia tienen estas dietas? Pues vamos a ver un poquito cuáles son algunos de los estudios que se han realizado y que muestran también cuál es el mecanismo de acción. Por una parte estas dos diapositivas que voy a enseñar ahora están hechas en estudios in vitro incubando con trocitos caninos y sometiéndolos a un entorno con distintos componentes para ver cuál era el efecto de esos componentes sobre la degradación del cartílago. Entonces lo que se muestra aquí es que en el caso del cartílago canino al incubar estos con trocitos y someterlos a degradación el único ácido graso omega-3 que realmente produce una protección frente a la degradación y además es una protección que es dosis dependiente por lo tanto no solamente es la cantidad de este ácido graso sino también, perdón, no solamente es la presencia sino también la cantidad del nivel de este ácido graso es el ácido eicosapentanoico. Esta protección del cartílago no se producía con el ácido eicosapentanoico que es otro ácido graso omega-3 ni tampoco con el alfa linolénico que es otro ácido graso omega-3. Por lo tanto cuando hablamos de ácido graso omega-3 deberíamos reducir digamos un poquito ese comentario a los ácidos grasos en concreto que tienen esta acción de protección frente a la degradación del cartílago que no frente a la disminución del grado de inflamación que eso sí que es un componente global o es una característica global a todos los ácidos grasos omega-3. Por lo tanto nos vamos a fijar en el el ácido eicosapentanoico. ¿Y cómo funciona el ácido eicosapentanoico? Pues como os comentaba antes lo que hace es que tiene un efecto nutrigenómico reduciendo la expresión de la enzima agrecanasa. Aquí a la derecha lo que veis es la cantidad de catabolitos derivados de la actividad de la agrecanasa y también de la metaloproteasa que es otra proteína importante a la hora de la degradación del cartílago artícula. Y lo que se ve es que a la hora de incubar estos estos chondrocitos con un con oncostatina que es un estimulante del catabolismo del cartílago el único o digamos el efecto que se producía de protección disminuyendo la cantidad de catabolitos formados en ese en ese medio eran los catabolitos derivados de la acción de la agrecanasa. Por lo tanto este ácido graso eicosapentanoico tiene acción sobre la agrecanasa y no sobre la metaloproteína. Por otra parte aparte de tener esta acción reduciendo la degradación del cartílago produciendo un efecto de protección del cartílago también tenemos y es muy importante el efecto digamos disminuido de atenuación de la inflamación y del dolor y esto está mediado por la capacidad que tienen los ácidos grasos omega 3 de producir un reemplazo parcial de los ácidos grasos omega 6 presentes en la membrana de los chondrocitos de tal manera que cuando esos chondrocitos sufren un daño y se liberan los ácidos grasos de su membrana los ácidos grasos disponibles para después ser transformados en mediadores de la inflamación como por ejemplo la prostaglandina 2 esos ácidos grasos disponibles van a ser mayores en composición en ácido grasos omega 3 si nosotros proporcionamos una dieta rica a este paciente en omega 3 que en omega 6 y las distintas series de mediadores de la inflamación que se producen son menos inflamatorias en el caso de que deriven de ácidos grasos omega 3 que en el caso de que deriven de ácidos grasos omega 6 por lo tanto lo que vemos aquí es que no sólo es importante el nivel de ácidos grasos que el animal consuma sino también la proporción en la que lo consuma. En este gráfico se ve cómo se produce una disminución significativa en la producción y liberación de prostaglandina 2 a medida que disminuimos ese ratio omega 6 omega 3 por lo tanto es importante tenerlo en cuenta a la hora de aplicar estas las alimentaciones para estos pacientes. Bueno por lo tanto de una forma esquemática donde impactamos con los ácidos grasos omega 3 pues impactamos a la hora de frenar o de disminuir la degradación del cartílago impactando sobre las enzimas agricanasas y disminuimos también sobre los procesos de inflamación y de dolor porque alteramos la producción de prostaglandinas bueno y también de otros mediadores de que no he hablado de ellos de leucotrienos de factor de necrosis tumoral alfa y de distintas interleucinas que están involucradas en estas señales de dolor y de inflamación. ¿Cuáles son las evidencias que tenemos? Las tenéis recogidas en el análisis sistemático que os he enseñado anteriormente para que las podáis leer si estáis interesados en el estudio completo pero me gustaría destacar estos tres estudios que se llevan a cabo con J.D. El primer estudio lo que mostró es que en comparación con un grupo control de perros que se alimentaba con un alimento con la dieta de mantenimiento los perros que se alimentaron con la dieta articular mostraron una mejora significativa en dos parámetros muy importantes que era uno la capacidad para levantarse de una posición de reposo y después la capacidad también para jugar después de un periodo de alimentación de seis semanas. El segundo estudio lo que mostró y este se hizo mediante un análisis de placas de fuerza para poder medir la capacidad de apoyo de la articulación o las articulaciones afectadas. Bueno pues usando este análisis de placas de fuerza el 82% de los perros alimentados con la dieta articular mostraron una mejora significativa en la capacidad de apoyo y de soporte de peso de esa articulación al cabo de 90 días de alimentación. Y por último otro estudio que se llevó a cabo también con perros con enfermedad degenerativa lo que mostró es que los animales que se alimentaban con esta dieta enriquecían ácido grasos omega-3 en estos animales se podía reducir de media un 25% la dosis de aire que necesitaba para controlar el dolor. Simplemente comentaros porque no voy a entrar en ellos que todos estos estudios de los que hemos hablado son estudios prospectivos, controlados, aleatorios y doble ciego es decir siempre cuentan con un grupo control y bueno que lo veis ahí representado pues con las barras azules en el caso del grupo T que se alimentaba con la dieta articular versus el grupo control que son las barras marrones tanto en esta diapositiva que corresponde al primer estudio como en esta que corresponde al segundo como en esta otra que corresponde al tercero en el que hablábamos de la capacidad de disminuir la dosis de aire. Y simplemente ya para terminar pues también hay estudios publicados sobre el impacto que tiene la alimentación con ácidos fortificada con ácido grasos omega-3 tras una tras inucio de cirugía tras una cirugía perdón y lo que vemos es que estos pacientes después de ocho semanas después de la cirugía se recuperaban más rápido esa capacidad de apoyo versus los pacientes que estaban alimentados con un alimento de mantenimiento. Por lo tanto como resumen simplemente comentaros la importancia que tiene la nutrición en este manejo multimodal de los pacientes con esta patología la importancia que tiene el control de peso imprescindible si tenemos animales que además de tener enfermedad degenerativa articular tienen sobrepeso que consigamos que disminuyan peso porque va a tener un impacto muy importante en su capacidad de moverse y en su calidad de vida en general y que los ácidos grasos EPA y DHA en el caso de gatos se me ha colado aquí el DHA es el ácido graso que tiene estas cualidades en el caso de los gatos pero bueno el EPA es capaz de ayudar a interrumpir el ciclo de la inflamación de la articulación y que las revisiones sistemáticas apoyan el uso de estas dietas enriquecidas en ácido graso omega-3 para pacientes con esta patología. Así que por mi parte nada más muchísimas gracias por vuestra atención y pasamos os dejo ya con Fernando y vuestras preguntas. Muchas gracias Marta. Bueno si queréis tenemos aquí una pregunta en el box de preguntas y respuestas ahora te la voy a leer Fernando mientras tanto como sólo hay una pregunta si alguien más quiere preguntar algo tiene algunas dudas pues podéis aprovechar ¿vale? Yo te leo la pregunta que tenemos aquí en el chat Fernando que es de Ana. Bueno primero te da las gracias por la ponencia. Nos queda claro que el TAC es una herramienta diagnóstica que supera con creces el alcance de las radiografías para muchas patologías ortopédicas pero en el caso práctico de que se presente un perro en el que desearíamos combinar el TAC y artroscopio para diagnosticar el origen de una cojera de codo si el tutor tiene restricciones económicas ¿te decantarías por un TAC o por una artroscopia? Bueno eso es muy buena pregunta porque además es una situación que se suele dar con relativa frecuencia. Dependerá de dos factores el factor número uno dependerá de la edad del perro porque obviamente eso sí se ha demostrado que cuando nosotros vemos es decir cuando hablábamos de la displasia de codo por falta de tiempo pues no he podido explayarme nada más pero tenemos dos presentaciones los perritos jóvenes que son los que han entrado en esta charla y después los perros adultos que son los que vienen con enfermedades generativas articular secundarias los que están con los ácidos grasos como decía la compañera. Entonces si a mí me viene a consulta un perro muy mayor de cuatro años de cinco años de seis años que tiene una enfermedad degenerativa articular en el codo que yo sé que en un momento determinado de su vida ha tenido una una enfermedad del corona y de algunos de estos componentes de la displasia de codo a lo mejor para mí no tiene sentido venderle al cliente hacer una artroscopia ¿por qué? porque solamente voy a conseguir una herramienta diagnóstica ¿vale? no voy a cambiar el tratamiento porque desafortunadamente para la displasia de codo no hay un tratamiento curativo todo lo que hacemos es paliativo sin embargo si a mí ese cliente viene con un perrito joven en el cual yo además de ese valor diagnóstico que tiene la artroscopia puedo hacer algo desde el punto de vista terapéutico y tiene esas limitaciones económicas como decía la pregunta pues entonces me inclinaría por la por la artroscopia porque ahí sí voy a ser yo capaz de valorar el cartílago articular mientras que con el tal no voy a ser capaz o sea realmente son dos herramientas diagnósticas complementarias idealmente hay que combinar las dos pero si se diera esa circunstancia me decantaría por la artroscopia perfecto bueno tenemos otra pregunta Álvaro que pregunta bueno te da las gracias de nuevo por la ponencia ¿se podría usar también la resonancia para valorar estos detalles del cartílago? Sí de hecho por ejemplo para determinadas patologías como la osteocondrosis que veíamos en el hombro la mejor prueba lo que suelen hacer en humanos es una resonancia magnética que es lo que sucede que la capacidad por ejemplo que tienen en humana para para determinar lesiones cartilaginosas si son muy muy extensas con una resonancia magnética como la que nosotros tenemos aquí en el centro que es de 1,5 teslas si va a ser capaz de determinar esos cambios sin embargo cuando son cambios más sutiles nosotros tenemos la limitación de que las articulaciones de los perros son más pequeñas entonces muchas veces esos cambios no se van a detectar ni siquiera con una resonancia pero son hay veces que utilizan resonancias magnéticas de 3 teslas para ser capaces de ver esos daños pero si una resonancia magnética si va a ser capaz de detectarte cambio en el cartílago sin embargo nunca va a llegar a ser superior a un artroscopio porque la artroscopia aparte de estar visualizando tú va a poder palpar el cartílago el cartílago una estructura dura que está diseñada realmente para absorber impactos entonces cuando tú haces una una artroscopia y tú una de las primeras cosas que haces es palpar ese cartílago si eso está hablando si se queda un poco si camináramos sobre barro que se quedan las huellas marcadas eso ya te está indicando que el cartílago está dañado y esos pequeños cambios puede ser que una resonancia no te los detecte vale perfecto pues estupendo no de momento no hay más preguntas y bueno justo justo son las dos entonces justo justo a tiempo o sea que hemos respetado todos muy bien los tiempos si no hay más preguntas bueno pues primero dártela gracias a hernández gracias a gracias a marca también gracias a él de nuevo por colaborar con nosotros espero que os haya gustado este webinar os recuerdo que en 24 horas tendréis ya disponible la grabación por si queréis volver a verla o la queréis compartir con otros compañeros y bueno pues de nuevo muchas gracias por por estar aquí con nosotros y ha sido ha sido un placer gracias a todos muchas gracias muchas gracias adiós